设为首页 加入收藏
     
站内信息搜索
    
 
焉耆概况 焉耆旅游
首页 >> 正文
嫣然天使基金 申请方式
  
发布时间:2014-04-08 18:24:08  发布单位:县政府办公室   作者:  浏览次数:3943  最后更新:

嫣然天使基金是由李亚鹏、王菲夫妇捐款发起,并在中国红十字基金会的支持和管理下,为救助贫困家庭的唇腭裂患者而设立的专项公益基金。为确保资助工作规范、公开、透明,现将有关事项公告如下:

一、资助对象

嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者,患者法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。

二、资助原则

1.量入为出:根据接收捐款情况确定资助名额;

2.全额资助:承担全部医疗费用;

3.功能恢复:只负担唇腭裂患者唇腭裂的功能恢复缝合手术。

三、申请程序

1.申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载嫣然天使基金求助申请表,在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下,填写表格(包括以下内容):

(1)患者身份证明文件复印件;

(2)如属患儿,还需提供患儿法定监护人的关系证明文件;

(3)患者或患儿法定监护人填写的嫣然天使基金资助申请表;

(4)患者在县级以上医疗机构的初步体检报告;

(5)持非农业户口的2岁以下的贫困家庭的唇腭裂患儿,需在城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明。

2.申请资料报送中国红十字基金会嫣然天使基金项目管理办公室。

四、体检

患者或患者法定监护人在完全理解嫣然天使基金资助告知书的内容后,需到当地县级以上医疗机构进行与唇腭裂手术相关的初步检查,并出具体检报告。以下为唇腭裂手术禁忌症,体检报告应涵盖以下内容:

1.唇裂的手术禁忌症:

(1)患儿的体重少于5㎏;

(2)血红蛋白低于10g/100ml

(3)白细胞计数高于104/mm3或凝血功能异常;

(4)患儿的年龄小于10周;

(5)患者有急性感染、感冒、上呼吸道感染;

(6)患者有消化道疾病;

(7)面部、口周及耳鼻咽喉部有炎症疾患;

(8)扁桃体过大可能影响手术后呼吸者;

(9)患者不能耐受全麻手术。

2.腭裂的手术禁忌症:

(1)患儿的体重少于5㎏;

(2)血红蛋白低于10g/100ml

(3)白细胞计数高于104/mm3或凝血功能异常;

(4)患儿的年龄小于10周;

(5)患儿有急性感染、感冒、上呼吸道感染;

(6)患者有消化道疾病;

(7)面部、口周及耳鼻咽喉部有炎症疾患;

(8)扁桃体过大可能影响手术后呼吸者;

(9)患者胸腺肥大;

(10)患者不能耐受全麻手术。

五、审批程序

1.初审

嫣然天使基金资助管理办公室对患者的申请资料进行初审后,会同定点医院对患者进行全面的术前检查、排除手术禁忌症、部分患者会诊,形成基本的医治方案,连同患者或患者法定监护人签署的手术知情同意书一并提交嫣然天使基金管理委员会审批。

2.审批

嫣然天使基金管理委员会根据资助原则对患者进行综合评审,确定资助对象和资助金额。

3.公示

获资助对象名单将在中国红十字基金会官方网站进行公示。

六、入院治疗

患者接到中国红十字基金会嫣然天使基金办公室电话通知后,到指定医院入院治疗。

七、特别约定

因嫣然天使基金为患者提供的是慈善手术,医患双方特作此约定。定点医院为患者提供免费治疗的时间段截止至患者的病情相对稳定或患者符合出院指征。且该时间段由定点医院根据患者的病情提出建议,嫣然天使基金管理委员会作出最终决定。

八、最终解释权

以上所有条款最终解释权属嫣然天使基金管理委员会。

 

“嫣然天使基金”求助申请表

患者照片

(唇裂患者提供正面照片,腭裂患者提供口腔内部照片)


             编号:           No.

患者姓名:       性别:  出生日期:          

通信地址:             市(县)                   

联系人:            电话、手机:                      

患者体重:                          邮编:             

电子邮件:                                              

申报日期:                              

申 报 须 知

1.   “嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释;

2.   “嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者;

3.   患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;

4.   本申报表的递交并不表明肯定获得资助;

5.   “嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作;

6.   得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者,嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用。医院提供一名患儿家长陪床的床位。

7.   对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,评审办公室将不予资助。

8.   获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料,配合评审办公室的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。

患者或患儿监护人签字:

      

申请登记表

患者姓名

出生日期

    

户口所在地

      省(市)    市(县)

患病类型: □唇裂 □腭裂 □唇腭裂

户口类型:□农户  □非农户

家庭所在地区情况非农业户口的2岁以下的贫困家庭唇腭裂患儿填写以下资料)

家庭年总收入

家庭人口

家庭劳动力人口

当地人均年收入

家庭所在地区居委会或乡(镇)

政府盖章

负责人

电话

患者医疗情况简述

患者在治疗过程中的介绍:(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)                       

1.  现在是否有先天性心脏病、传染病等?

2.  唇腭裂是否接受过手术治疗?在哪家医院进行治疗?效果如何?

3.  目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况?

4.  目前体重是多少?

附件一  身份证明

申请人的户口或身份证明(复印件)粘贴处:

申请人父母(或监护人)的身份证或户口证明(复印件)粘贴处:


附件二  患者病情诊断

患者最近血常规检查报告粘贴处:

患者胸透检查X光片:

定点医院意见(患者不需填写):

 

手机扫描即可访问本页
0
使用帮助 | 信息人员登录客户端 | 政务信息月报表| 信息填写规范 | 信息公开工作保密审查 |   焉耆县政府网站安全管理制度